连续性肾脏替代治疗（CRRT）虽然可以纠正血容量，但也可能导致血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，如何正确评估与管理容量就是医生值得关心的问题。《连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识》主要包括CRRT治疗容量管理的策略、AKI患者容量状态及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用、CRRT容量管理目标制定与CRRT处方以及管理总流程等内容，一起来了解一下吧

一、CRRT治疗容量管理的策略

AKI患者CRRT容量管理应该有4项基础管理策略，分别为：

1. CRRT治疗前首先评估患者容量状态及容量反应性；使用最少的补液量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿。

2.设定CRRT超滤目标量以达到容量平衡目标。

3.根据患者病情变化及时调整治疗参数以达到每小时容量平衡的目标。

4.维持CRRT滤过分数25%～30%，根据患者血细胞比容调节置换液前后稀释比例，减少滤器中血液浓缩和血液蛋白-膜反应。

二、AKI患者容量状态及反应性评估

推荐意见  

1.建议联合多项评估方法并动态测量重症AKI患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度（ⅡB）。

2.对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适当的容量管理计划（ⅡB）。

3.对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKI患者，可考虑使用血管活性药物，避免容量过负荷发生（ⅡB）。

AKI患者容量平衡监测的“5B”原则包括液体的平衡、血压、B型脑钠肽（BNP）、生物电矢量阻抗向量分析（BIVA）、血容量。BIVA矢量阈值设为73.3％，当BNP改善但血清肌酐升高，应减少CRRT超滤量；如果肾功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强CRRT超滤脱水。

三、CRRT容量管理的分级和应用

推荐意见  

1.对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT，而非标准的间断性肾替代治疗（ⅡB）。

2.容量过负荷会降低CRRT有效剂量，建议根据溶质清除效果增加处方剂量，至少6 h评价一次CRRT达成剂量（ⅢC）。

3.对于血流动力学不稳定的重症AKI患者，建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ⅡB）。

4.对于儿科重症AKI患者建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ⅡB）。

三级管理的定义：

一级水平：最基本的容量管理水平，一般以6～24 h作为1个时间单元，估计6～24 h内应去除的液体量，然后计算和设定脱水速率。多适用于血流动力学稳定、可以耐受短时血容量波动的患者。

二级水平：是较高级的容量管理水平，将总体容量控制目标均分到每小时，以此确定每小时CRRT净超滤率，再根据即时的液体输入量来调整CRRT脱水速率，以保证患者每小时都达到容量平衡，避免患者在整个CRRT过程中出现明显容量波动。该级别适用于病情较重，但血流动力学尚未失代偿的患者。

三级水平：该级别是对二级管理的扩展，需根据精确的血流动力学指标随时调整CRRT净超滤率，达到指定的血流动力学目标，维持有效器官灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时缓慢纠正容量失衡，避免间质和组织水肿。该级别适用于严重的血流动力学不稳定的重症AKI患者。

推荐对于血流动力学稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为125（100，200）ml/h；对于血流动力学不稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为80（49，111）ml/h。

四、CRRT容量管理目标制定与CRRT处方

推荐意见  

密切监测患者生命体征和动态评估血流动力学指标变化趋势，根据患者容量状态动态调整CRRT容量管理策略，维持患者血流动力学稳定和组织器官灌注（ⅡB）。

五、管理总流程一览

总体流程如图1所示。

图1 AKI患者CRRT容量评估与管理流程图

注：AKI：急性肾损伤；CRRT：连续性肾替代治疗

参考来源：中华医学会肾脏病学分会专家组. 连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(1): 74-81.